[DATE, ex. Mercredi 11 juin 1998]
[NOM, SOCIÉTÉ ET ADRESSE, ex.
John Smith
XYZ Inc.
1234 First Street
Suite 567
Anycity, Anystate 85245]
Cher [NAME, ex. John Smith],
Je joins un formulaire de réclamation médicale dûment rempli avec les reçus totalisant [MONTANT DES REÇUS, ex. 233,29 $] à l’égard de [DÉCRIRE LA NATURE DES MONTANTS PAYÉS, ex. chirurgie mineure administrée à notre employé, [NOM DE L’EMPLOYÉ].
Veuillez nous fournir un chèque à l’ordre de l’employé du montant ci-dessus.
Veuillez adresser toute correspondance à notre adresse indiquée sur notre papier à en-tête et marquée «personnelle et confidentielle».
Sincèrement,
[VOTRE NOM, ex. Jill Jones]
