[DATE, ex. Mercredi 11 juin 1998]
[NOM, BANQUE ET ADRESSE, ex.
John Smith
XYZ Bank
1234 First Street
Suite 567
Anycity, Anystate 85245]
Cher [NAME, ex. John Smith],
Vous êtes autorisé à divulguer à [NOM DE LA PERSONNE OU DE LA SOCIÉTÉ] toutes les informations bancaires demandées par [lui / elle] concernant notre numéro de compte [N ° DE COMPTE, ex. 12345678].
Ce sera votre bonne et suffisante autorité pour ce faire.
Sincèrement,
[VOTRE NOM, ex. Jill Jones]
