[DATE, ex. Mercredi 11 juin 1998]
[NOM, Banque ET ADRESSE, ex.
John Smith
XYZ Bank
1234 First Street
Suite 567
Anycity, Anystate 85245]
Cher [NAME, ex. John Smith],
Vous êtes par la présente autorisé et invité à débiter notre compte no. [NUMÉRO DE COMPTE, ex. 12345678] pour un montant de [MONTANT DU DEBIT, ex. 8 236,09 $] en paiement de [NATURE DU DÉBIT, ex. vos frais d’engagement de prêt].
Ce sera votre bonne et suffisante autorité pour ce faire.
[REMARQUE: SI PLUS QUE LA SIGNATURE EST REQUISE SUR LE COMPTE, ASSUREZ-VOUS QUE LES DEUX SIGNATAIRES DE LA BANQUE SIGNENT LA LETTRE]
Sincèrement,
[VOTRE NOM, ex. Jill Jones]
